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浅析医疗纠纷及其举证责任

      随着医疗卫生事业的发展和人们维权意识与法律意识的增强,医患纠纷已经成为全社会关注的热点问题之一,医患纠纷诉讼案件也呈逐年上升之势。近年来, 由于患者和医院之间的信任关系日趋紧张, 由于医患纠纷争议引发的暴力事件时有发生, 令人触目惊心。2002年4月1日起实施的最高人民法院《关于民事诉讼证据的若干规定》(以下简称〈规定〉)确立了医疗侵权纠纷中适用举证责任倒置规则,《规定》抓住了医疗诉讼的关键,既体现了法律的宗旨,又体现出法律严肃、公平、公正的震慑力量。这种举证责任规则从一定程度上平衡了医患双方在信息占有上的不对等地位,部分免除了患者的举证责任,扩大了对患者的保护范围,加重了医疗机构在诉讼中的举证责任。医疗行为本身就具有高度风险性和高度未知性,如果医疗机构为避免医疗纠纷,不敢大胆尝试新的医学领域和医疗方法,将会严重阻碍医学科学的发展.因此,本文从医疗纠纷的含义及特点着手,对举证责任及其法律特征、举证责任倒置及医患双方的责任分配等问题作了一些初步的探讨,并与国外医疗事故的举证责任相比较,正确认识医疗纠纷中的举证责任倒置问题,努力构建相互信任的医患关系,依法保护医患双方合法权益,维护社会安定秩序,促进医疗事业健康发展.

  关键词:医疗纠纷、举证责任、举证责任倒置

  一、 医疗纠纷概述

  医疗纠纷特指在医疗活动中,医患双方对医疗服务行为及其后果和原因产生异议时所引发的纠纷。在实践中有广义和狭义两种;狭义的医疗纠纷单指医疗机构在为患有某种疾病、伤痛或功能障碍的患者提供单纯的诊疗康复服务过程中,出现了不良后果,由此产生异议引发的争议。广义的医疗纠纷还包括医疗方与要求健康检查、免疫接种及其他特殊服务(如美容、接受绝育手术等)的就诊人之间因对医疗服务及其后果和原因产生分歧引起的纠纷。医疗纠份有其自身的特点:

  1,医疗纠纷特指发生在医患双方间的纠纷。这里的“医方”主要指依法设立的各级、各类医疗机构及其工作人员。医疗机构的工作人员不仅指医护人员,还包括医疗机构中负责管理和后勤的工作人员。这里的“患方”不仅指患有某种疾病、伤痛或功能障碍的患者,还包括并未患病或受伤,只要求医疗机构提供健康检查、免疫接种及其他特殊服务(如美容、接受绝育手术等)的就诊人员,以及当上述就诊人员发生残疾或死亡时,与他们有抚养或赡养关系的利害关系人,如患者的配偶、子女或父母。

  2,医疗纠纷的客体为生命权或健康权。在医疗纠纷中,医患双方的分歧总是围绕着在医疗活动中患者的人身健康是否受到医疗行为的损害,以及这种损害是否是合理、合法展开的。也就是说,医疗纠纷是围绕该医疗行为是否实施了错误的诊断、治疗和操作等医疗行为,并且该错误的医疗行为直接导致患者出现了不良后果。比如,医疗事故纠纷就是比较多发的一类医疗纠纷,而医疗欠费纠纷和患者的肖像权侵权纠纷就不是医疗纠纷,因为后两者不是人身损害纠纷,而是财产权和肖像权侵权纠纷。

  3,引起医疗纠纷的是医疗机构及其工作人员的医疗行为。也就是说,引起纠纷的是各级、各类医疗机构提供的诊疗康复、预防保健及其他应就诊人的要求所采用的医学方法而实施的针对就诊人的人身健康的特殊服务行为,而不是其他行为。比如,利用医疗手段对患者实施的故意伤害行为引起的纠纷就不是医疗纠纷。

  4,医疗纠纷的解决需要较强的医学专业知识。以患者的人身为行为对象的医疗行为本身具有较强的专业技能要求,因而判断医疗行为是否造成人身损害更需要具有医学专业和相关专业知识背景的组织介入,比如由医学专家和法医学专家组成的医疗事故技术鉴定小组等。

  5,医疗纠纷引起的医疗侵权责任由医疗机构承担法律后果。虽然从事疾病诊疗活动的是医务人员,但其诊疗活动属于职务性活动,因此,由此产生的法律后果应由医疗机构来承担。

  二、 举证责任及其法律特征

  举证责任又称证明责任,是指民事诉讼当事人对自己提出的主张,用证据加以证明的责任。这一概念源自罗马法,现已为各国所普遍采用。在大陆法系中,一些学者普遍认为,举证责任应包含两方面的含义;一是指主观的举证责任,即提供证据,为当事人的义务,二是指客观上的举证责任,即实质上的结果责任,由不能举证的当事人承担诉讼上的不利后果。

  根据最高人民法院《关于民事诉讼证据的若干规定》的精神,我们也可以理解为;举证责任是指当事人对自己提出的主张,有提出证据并加以证明的责任。它是一种特殊的法律责任,是在事实处于真伪不明的状态时,当事人负担败诉的风险。证明责任主要包括两个方面,一是行为责任,即谁主张就应由谁提供证据加以证明;二是后果责任,就是举证不能或举证不足的后果究竟由谁来承担。具体包括;当事人对自己提出的主张,应当提出证据;当事人对自己提供的证据应该加以证明,以表明自己所提供的证据能够证明其主张;若当事人对自己的主张不能提供证据或对提供的证据不能证明自己的主张,将可能导致法院对自己的不利判决,即承担败诉的法律后果。

  举证责任的法律特征;

  第一, 举证责任既是当事人在待证事实真伪不明时所承担的一种不利诉讼结果的风险,也是法院在事实真伪不明时的一种裁判规范。对当事人而言,待证明事实真伪不明,一方当事人承担不利诉讼结果的风险,或称之为负担。

  第二, 举证责任是法律抽象加以规定的责任规范,不会因为具体诉讼的不同或当事人的态度不同而发生变化。证明责任的分配或承担在诉讼发生之前就存在于法律之中,只是在案件的审理中,出现了待证事实真伪不明时,它的作用才表现出来。因此,证明责任是法律预置的规则;

  第三, 证明责任只有在待证事实真伪不明时才适用。案件事实能够被证实或被证实的不能依据证明责任进行裁判。

  换言之,我们可以把举证责任的法律特征简单、通俗地概括为四个方面;第一,举证责任是当事人的责任。当事人包括原告、被告、第三人;第二,人民法院在这一活动中,只是一个裁判者,并不充当举证责任主体的角色;第三,举证的对象是在诉讼之前发生的,这是其显著的时间特征。如果证明对象是发生在诉讼活动过程之中,那么这些证据的证明力就受到严重削弱,因为它们可能存在“伪造”的嫌疑;第四,并非当事人所主张的事实均属于举证责任范围。根据最高人民法院《关于民事诉讼证据的若干规定》一方当事人对另一方当事人陈述的事实和提出的诉讼请求明示承认的,众所周知的事实和自然规律及定理,根据法律规定或已知事实能指出的另一件事实,已为人民法院发生法律效力的裁决所确定的事实,已为有效公证书所证明的事实,这些均可以免除当事人的举证责任,也就是说,只有在待征事实真伪不明时才适用举证责任。

  三、 医疗纠纷中举证责任的适用

  1, 举证责任倒置;所谓举证责任倒置,就是按照举证责任分担的一般原则,将本属于原告方的举证责任转移给被告方来承担,当被告不能完成举证责任时,将承担败诉的法律后果。对于医疗纠纷案件,最高人民法院《关于民事诉讼证据的若干规定》第四条第八项规定;“因医疗行为引起的侵权纠纷,由医疗机构就医疗行为与损害结果之间不存在因果关系及不存在医疗过错承担举证责任。”也就是说,在医疗行为引起的侵权诉讼中,实行的是举证倒置原则,即先由患方就医疗行为、医疗损害承担举证责任,而后由医疗机构就其无过失和医疗行为与损害后果间无因果关系从而不构成医疗事故承担举证责任。据此,必须注意两点;(1)举证责任倒置仅适用于因医疗行为所引起的侵权诉讼,对于非医疗行为引起的侵权诉讼和因医患合同违约的诉讼适用“谁主张,谁举证”的举证责任原则;(2)举证责任倒置仅适用于就医疗行为与损害后果之间是否存在因果关系及是否存在医疗过错的范围内。对于因医疗行为引起的侵权诉讼中的其他问题,仍应适用“谁主张,谁举证”的原则。

  2, 医患双方的举证责任分配

  2002年4月1日开始实施的最最高人民法院《关于民事诉讼证据的若干规定》确立了医疗侵权纠份中适用举证责任倒置规则,对医患双方举证责任的分配做出了较为合理的规定,即由医疗机构负责就原告提出的由医疗机构承担医疗侵权责任的主张提供相反证据,否则将承担由于举证不能所带来的承担侵权责任的不利后果。这对医患双方均是有利的。在司法实践中,对于因医疗纠纷而引起的侵权诉讼所需要通过举证来说明的问题及举证责任的分配情况,主要有以下几项,列表示意如下;

  争议问题 举证责任分配 适用原则

  当事人身份 各自自行举证 谁主张,谁举证

  存在医疗行为 患方(原告) 谁主张,谁举证

  不存在医疗行为 医方(被告) 谁主张,谁举证

  医疗行为与后果关系 医方(被告) 举证责任倒置

  损害结果存在 患方(原告) 谁主张,谁举证

  损害结果不存在 医方(被告) 谁主张,谁举证

  损害结果的程度 患方(原告) 谁主张,谁举证

  医疗行为无过错 医方(被告) 举证责任倒置

  患者存在过错 医方(被告) 谁主张,谁举证

  第三人过错 医方(被告) 谁主张,谁举证

  法定免责事由 医方(被告) 谁主张,谁举证

  从上表可以看出,实行举证责任倒置,实际上是证明责任分配原则的例外,是指在一定情形下,对特定的待定事实,不按民事证明责任中“谁主张,谁举证”的一般原则分配举证责任,将一般情况下由原告负担的证明责任予以免除,而将该待证事实的反面事实,由被告负证明责任。但其他的待证事实,仍需按“谁主张,谁举证” 的规则进行举证。

  四、 中美医疗纠纷举证责任立法比较

  (1) 差异——责任负担的分配不同。在最高人民法院《关于民事诉讼证据的若干规定 》(以下简称《规定》)实施前,我国医疗侵权诉讼一直适用的是“谁主张,谁举证”的原则,《规定》实施以后,我国医疗事故诉讼的举证责任由医院承担,因此,在这类诉讼中,患者只须证明曾在医疗单位就医并存在损害结果,而医疗机构则应当就医疗行为与损害结果之间不存在因果关系及不存在医疗过错承担举证责任。这一变化调整了以前诉讼程序中的不平等因素,更大限度地维护了“公平”原则,更好地体现了法律保护受害人的立法宗旨。美国法院在审理医疗诉讼案件时,作为原告的患者必须提交证明医师存在过失的初步证据,一般需要提供专家证言,尔后才能将案件提交陪审团进行审理。因此,在通常情况下,美国对于医疗行为引起的侵权诉讼仍是采用“谁主张,谁举证”原则。

  (2) 相同——立法目的与思想的一致;虽然从表面看来,中美两国对这类诉讼举证责任的法律规定是相反的,但从立法思想来看,都是为了同时保护医生和患者的利益,都是把患者和医生的关系看成服务和被服务的两个平等主体之间的法律关系,他们的合法权益同样受到法律保护。

  在医疗行为引起的侵权诉讼中,在美国规定由诉讼提起方承担举证责任是与其公民知情权受保护的程度,法律意识及基本医疗知识的水平分不开的,在中国,由于对患者知情权保护不充分,加之患者法律意识较差,基本的医疗知识也有所欠缺,为了保证作为平等法律主体的医患双方的最大利益,必须由医疗机构承担举证责任,才符合法律所要求的公平原则。两个看来截然不同的规定,其实是建立在相同的立法思想基础上,其保护医患双方的共同利益的实质确是相同的,即;把医患双方看成是处于平等法律地位的两个主体,受到法律的同等保护,以最大限度地去实现公平。

  五、 正确认识医疗纠纷中的举证责任倒置

  1, 举证责任倒置在医疗纠纷中适用的合理性

  在医疗行为引起的侵权诉讼中,施行“举证责任倒置”的法理依据,主要是医患双方地位不平等和医患双方的信息不对称,导致患方举证困难。根据《民事诉讼法》之规定,人民法院在处理一般的人身损害赔偿案件中,依据举证责任的一般原则;即“谁主张,谁举证”。而在医疗事故赔偿的案件中,患者的确存在举证方面的障碍,为平衡当事人利益,更好地实现保护受害人的立法宗旨,自2002年4月1日起实行的最高人民法院《关于民事诉讼证据的若干规定》对于因医疗行为引起的侵权诉讼确立了“举证责任倒置”的分配原则。从一定程度上平衡了医患双方在信息占有上的不对等地位,加重了医疗机构在诉讼中的举证责任。有的学者把确立 “举证责任倒置”的分配原则的原因归纳为;其根本原因在于医患双方信息不对称,具体表现在三个方面。

  第一、 医疗服务具有专业性强、技术性高的特点,在通常情况下,患者及其亲属不可能具备医疗方面的知识,对医疗单位制定的规章制度、诊疗护理常规难以了解,因此无法提出证据证明医护人员在诊疗护理中有过失行为。

  第二, 诊疗护理虽都有病历记载,是认定医疗过失的重要依据。但这些病历记载都在医师或医院的实际控制和支配之中,患者无法接近或获取,难以在事故发生后立即保全证据,而医方却有充分时间补强证据,甚至可能将对其不利的证据予以毁灭。

  第三, 患者在死亡的情况下无法举证。即使没有死亡,处于昏迷、病情危重状态中的患者和在治疗过程中处于麻醉状态的患者也不可能举证,而患者家属不可能参与治疗的全过程,由他们举证也是不切实际的,这使得患方在医疗纠纷案件的审判中处于非常被动的地位,导致了患方往往在诉讼中败诉的结果。

  综上所述,考虑到医疗纠纷中医患双方当事人接触并提供证据的难易程度,也考虑到双方当事人的举证能力,因此,“举证责任倒置”的规定是公平公正解决医疗诉讼案件的需要,最高人民法院的司法解释明确规定将过错和因果关系两项事实实行举证责任倒置是有其合理性的。

  2, 如何正确认识“举证责任倒置”。

  (1) 虽然实行举证责任倒置,但原告仍要负举证责任。

  举证责任倒置原则对于缺乏医学专门知识和病历记录的患难者来说无疑是免去了寻找证据的痛苦经历,但并不是作为一方当事人的患者就要以高枕无忧了,对于提请诉讼的患者当事人仍要有强烈的证据意识和风险意识。诉讼本来就是双方当事人就同一侵权行为向人民法院提请诉讼,并就此请求共同举证、质证,以证明其事实存在的过程。具体来说,患者应该积极收集和保留就诊事实、损害后果以及损害程度方面的证据,如保留好有关挂号证、收据、主动从医疗机构复制记录了患者的症状、体征、病史、辅肋检查结果和医嘱等客观情况的资料,这些资料主要包括门诊病历、住院志、体温单、医嘱单、化验单、医学影像检查资料、特殊检查同意书、手术同意书、手术及麻醉记录单、病理资料、护理记录以及国务院卫生行政部门规定的其他病理资料等。

  (2) 医疗机构并不是负全部举证责任,而只是对“医疗行为与损害结果之间不存在因果关系及不存在医疗过错承担举证责任”。在医疗纠纷中,其一如果医疗机构主观存在过错,只要证明医疗行为和损害结果之间不存在因果关系即可,其二如果医疗机构的医疗行为与损害结果之间有因果关系,那么医疗机构只要证明主观上无过错即可。医疗行为是高风险行为,其抢救行为与危害行为往往合为一体,有些行为是现代医学所无法预见和无法控制的。医生在给患者实施治疗时无任何过错,结果却导致患者死亡,这是不能预见的,可能由患者的体质而引发的,在这种情况下,虽然死亡原因跟医疗行为有因果关系,但是现代医学无法预见,医疗机构和医务人员可不负责任。具体来说,作为医疗机构可从以下几个方面提供证据,完成举证:A、证明医疗行为的实施符合有关卫生管理法律、法规、规章和诊疗护理规范、常规的操作规程的证据;B、患者事前明确作出自有承担某种损害后果且不违背法律和公共道德的意思表示,如患者在术前签署的手术同意书:C、紧急情况下,为使患者的生命健康免受更大损害而采取的非常规治疗手段的原因和事实,如对急救实施六小时内补记的病历、对患者实施多种药物治疗的医嘱单与配伍禁忌表等:D、患方对损害后果的发生或扩大具有过错,如患方拒绝或不予配合采取某种治疗措施时留下的记录:E、除医方和患方之外的第三方对患方损害的发生或扩大具有过错,如就诊时伤者的体征记录:F、损害后果是由于不能预见、不能避免并不能克服的客观情况所造成的,如患者病程的自然转归病程记录:G、发生了不能预见而不能避免的情况,如患者的体质特殊等。总之,医疗机构要有效维护自己的合法权益,就要从医疗行为中注意以上资料的完善。

  (3) 有人认为举证责任倒置会增加医疗机构的责任,影响医务人员对医学新知探索的积极性。近两年出现了一些医生为避免医疗风险带来的医疗纠纷以及各种损失, 开始避免或拒绝提供部分高风险的医疗服务项目,越来越多的医务工作者也因害怕自身权益得不到保障而采取自卫性医疗行为,如让病人做许多原本没必要的收费昂贵的高科技的检查,增加了各种医疗会诊、转诊、化验检查程序,从而导致医疗费用的大幅度上涨,也给有限的医疗卫生资源造成了浪费。再有就是一些医生不愿做难度高风险大的手术, 变手术治疗为保守治疗,使医生对新的医疗技术不能勇于追求和探索,这也将影响医学科学的发展。同时也更加深了医患之间的矛盾。

  医疗纠纷一方面涉及到公民的生命健康权和财产权,另一方面也涉及到医疗机构的重大利益,正确处理此类纠纷对于稳定社会,保障医患双方的合法权益有着重大意义。因此,构建相互信任的、和谐的医患关系,需要双方的换位思考,增进相互理解。与此同时,还要加快制度建设,用制度和法律来规范医患行为。必须加强医护人员技术和职业道德培训,培养其法制观念。充分尊重患者的知情权、履行治疗告知义务、提倡诚信服务、增加医患沟通,在医疗费用、医疗质量等环节规范操作。患者也要理性看待医疗过程中可能出现的风险、误差,尊重事实和法律。在此基础上建立起和谐的医患关系,更好地化解医疗纠纷。